सेवा में,

सेवा में,

लोक सूचना अधिकारी 

(विभाग का नाम)

(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
मैं..............नवासी हूं। मेरा............कार्ड नं...........है। यह कार्ड राशन दुकान संख्या ......... और किरासन तेल डिपो संख्या ................ में रजिस्टर है।

1. विभाग/कार्यालय के रिकॉर्ड के मुताबिक मेरे राशन कार्ड पर प्रत्येक माह में जारी किए गए राशन एवं किरासन तेल का ब्यौरा निम्नलिखित तथ्यों के साथ दें:
क. महीना
ख. जारी राशन एवं किरासन तेल की मात्रा
ग. राशन एवं किरासन तेल दिए जाने की तिथि
घ. प्रत्येक के लिए भुगतान की गई राशि
ड. भुगतान रसीद की छायाप्रति

2. उपरोक्त राशन की दुकान और किरासन तेल डिपो के पिछले छ: माह के निम्नलिखित रिकॉडों की प्रमाणित प्रतियां उपलब्ध् कराएं :
क. मास्टर कार्ड रजिस्टर
ख. दैनिक बिक्री रजिस्टर
ग. दैनिक स्टॉक रजिस्टर
घ. मासिक स्टॉक रजिस्टर
ड. निरीक्षण पुस्तिका
च. कैश मेमों
 

3. उपरोक्त राशन दुकान व किरासन तेल डिपो के खिलाफ पिछले पांच सालों में कितनी शिकयतें प्राप्त हुई है? सभी शिकायतों का सूची निम्नलिखित विवरण के साथ दें:
क. शिकायत करने वाले का नाम
ख. शिकायत का संक्षिप्त विवरण
ग. शिकायत की तारीख
घ. शिकायत पर की गई कार्यवाही का विवरण
ड. शिकायत पर कार्यवाही करने वाले अधिकारी का नाम, पद व पता

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।

या 

मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय 

नाम:

पता:

फोन नं:

संलग्नक: 

(यदि कुछ हो)